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A0780 재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급은 어떻게 하나요?

제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 등) ①장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.

②공단은 제1항에 따라 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 그 내용을 장기요양기관에 통보하여야 하며, 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인부담금을 공제한 금액을 말한다)을 해당 장기요양기관에 지급하여야 한다. <개정 2018. 12. 11., 2019. 1. 15.>

③공단은 제54조제2항에 따른 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급할 수 있다.

④ 공단은 제2항에도 불구하고 장기요양급여비용을 심사한 결과 수급자가 이미 낸 본인부담금이 제2항에 따라 통보한 본인부담금보다 더 많으면 두 금액 간의 차액을 장기요양기관에 지급할 금액에서 공제하여 수급자에게 지급하여야 한다. <신설 2019. 1. 15.>

⑤ 공단은 제4항에 따라 수급자에게 지급하여야 하는 금액을 그 수급자가 납부하여야 하는 장기요양보험료 및 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 “장기요양보험료등”이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <신설 2019. 1. 15.>

⑥ 장기요양기관은 지급받은 장기요양급여비용 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 그 일부를 장기요양요원에 대한 인건비로 지출하여야 한다. <신설 2016. 5. 29., 2019. 1. 15.>

⑦ 공단은 장기요양기관이 정당한 사유 없이 제61조제2항에 따른 자료제출 명령에 따르지 아니하거나 질문 또는 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우 이에 응할 때까지 해당 장기요양기관에 지급하여야 할 장기요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다. 이 경우 공단은 장기요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 장기요양기관에 의견 제출의 기회를 주어야 한다. <신설 2020. 3. 31.>

⑧제1항부터 제3항까지 및 제7항의 규정에 따른 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가감지급의 기준, 청구절차, 지급방법 및 지급 보류의 절차ㆍ방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016. 5. 29., 2019. 1. 15., 2020. 3. 31.>

[제목개정 2016. 5. 29.]

노인장기요양보험법 시행규칙
[시행 2022. 6. 23.] [보건복지부령 제896호, 2022. 6. 23., 일부개정] 전체조문보기

제30조(장기요양급여비용의 청구 등) ① 장기요양기관은 법 제38조제1항에 따라 장기요양급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 각 호의 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출해야 한다. <개정 2019. 6. 12.>

1. 장기요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호

2. 장기요양인정번호, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간 및 본인부담 감경 사항

3. 급여의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등

4. 장기요양급여비용, 본인부담금 및 비용청구액

② 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다.

③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출해야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)나 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」에 따른 본인서명사실확인서(이하 “본인서명사실확인서”라 한다)를 첨부하고, 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서에 적힌 것과 같은 서명을 해야 한다. <개정 2019. 6. 12., 2022. 3. 30.>

1. 삭제 <2022. 3. 30.>

2. 삭제 <2022. 3. 30.>

④ 제2항 및 제3항에 따른 통보서를 제출받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 확인해야 한다. 다만, 장기요양기관의 장 또는 대표자가 확인에 동의하지 않거나 확인이 불가능한 경우에는 그 사본을 첨부하도록 해야 한다. <개정 2022. 3. 30.>

1. 제2항에 따른 통보서를 제출받은 경우: 사업자등록증

2. 제3항에 따른 통보서를 제출받은 경우

가. 사업자등록번호가 변경된 경우: 사업자등록증

나. 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우: 통장 사본

⑤ 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 장기요양급여비용 청구서 및 장기요양급여비용 청구명세서의 서식ㆍ작성요령 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.>

[본조신설 2008. 6. 11.]

제31조(장기요양 급여비용의 심사ㆍ지급) ① 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 경우에는 법 제38조제2항에 따라 다음 각 호의 사항에 적합한지를 심사한다. 이 경우 공단의 이사장은 심사를 수행함에 있어 필요하면 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다.

1. 법 제17조제1항제2호에 따라 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류와 내용

2. 법 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준

3. 법 제39조제1항에 따라 산정된 재가 및 시설 급여비용의 내역

② 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용 심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하여야 하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 공단의 이사장이 해당 장기요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다.

③ 삭제 <2019. 6. 12.>

④ 장기요양급여비용 심사지급통보서의 서식과 장기요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.>

[본조신설 2008. 6. 11.]

제31조의2(장기요양급여비용의 가감지급기준) 법 제38조제3항에 따라 가산 또는 감액하여 지급하는 금액은 평가 대상 장기요양기관에 대하여 전년도에 공단이 법 제38조제2항에 따라 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다.<개정 2010. 3. 19.>

[본조신설 2009. 7. 1.]

제31조의3(장기요양급여비용 지급 보류의 절차ㆍ방법) ① 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제38조제7항 전단에 해당하는 장기요양기관(이하 “지급 보류 대상 장기요양기관”이라 한다)을 공단에 통지해야 한다.

② 공단은 법 제38조제7항 후단에 따라 장기요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 지급 보류 대상 장기요양기관에 미리 다음 각 호의 사항을 문서로 통지해야 한다.

1. 장기요양기관의 명칭ㆍ주소

2. 장기요양기관의 장(법인인 경우에는 그 대표자를 말한다)의 성명

3. 지급 보류의 원인이 되는 사실과 지급 보류의 대상이 되는 장기요양급여비용 및 법적 근거

4. 제3호의 사항에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 뜻과 의견을 제출하지 않는 경우의 처리방법

5. 그 밖에 공단이 지급 보류에 관하여 통지가 필요하다고 인정하는 사항

③ 제2항에 따른 통지를 받은 장기요양기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우 통지를 받은 날부터 7일 이내에 장기요양급여비용의 지급 보류에 대한 이의 신청의 취지와 이유를 적은 의견서에 필요한 자료를 첨부하여 공단에 제출해야 한다.

④ 공단은 제3항에 따라 장기요양기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 해당 장기요양기관과 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 문서로 통보해야 한다.

⑤ 보건복지부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제38조제7항에 따라 장기요양급여비용의 지급이 보류된 장기요양기관이 법 제61조제2항에 따른 자료제출 명령이나 질문 또는 검사에 응한 경우 지체 없이 그 사실을 공단에 통보해야 한다.

⑥ 제5항에 따른 통보를 받은 공단은 해당 장기요양기관에 지급이 보류된 장기요양급여비용을 지급해야 한다.

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 지급 보류의 절차ㆍ방법에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

[본조신설 2020. 9. 29.]

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