-수급자 유치 등과 관련하여 종사자 등에게 인센티브 제공 등을 약속하거나 지급하는 경우
-요양보호사에게 수급자의 본인부담금을 전가시키는 경우
-본인부담금에 대한 안내 없이 장기요양급여를 제공하고 그에 따른 본인부담금의 납부를 요구하지 않거나 면제 또는 감면해주는 경우
-수급자에게 비급여대상의 비용을 면제·할인하는 경우 ※ 개별적으로 판단할 사항이나 빈번히 정기적·지속적으로 이루어지는 경우
-위반소지가 있음-수급자의 신체에 대한 폭행,상해를 입히는 행위,성폭행,수급자를 유기·방임하는 경우

- 공단은 청구경향분석, 민원발생 등 현지조사가 필요하다고 인정되는 기관에 대해 현지조사 주관기관에 현지조사 선정의뢰(현지조사 의뢰기관 현황<서식1호>, 현지조사 의뢰기관 선정분석표<서식2호> 첨부)
- 공단은 공익신고(부당청구 장기요양기관 신고포상금제도) 접수 기관에 대해 공단 내부 ‘부당청구 신고건 처리위원회’ 회의결과 ‘현지조사 의뢰’로 결정된 기관에 대하여는, 현지조사 의뢰 결정일로부터 15일 이내에 현지조사 주관기관에 현지조사 선정의뢰
※ 그 외 공익신고 접수건에 대한 업무처리는 ‘부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 지급에 관한 규정(공단 내부 규정)’에 따름
Ⅱ
- (민원발생, 공익신고 접수 기관 등) 신고된 위반행위가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구한 경우에 해당하지 않고 시행규칙 제29조 [별표2] ‘행정처분의 기준’ 제2호의 가목의 어느 하나에 해당하여 공단 자체확인이 곤란한 경우 장기요양기관 관할 시·군·구에 관련 내용을 문서로 통보. 통보받은 시·군·구는 관련 내용을 검토 후 현장점검 또는 현지조사 실시 등의 관련조치(공단은 시·군·구의 현지조사 지원 요청이 있는 경우 적극 협조)
- 시·군·구는 현지조사가 선정의뢰된 건에 대해서는 특별한 사유가 없는 한 14일 이내에 문서로 선정여부 및 선정제외 사유를 공단에 통보
※ 문서상 명시할 사항 : 조사를 실시하고자 하는 경우 조사 관련 사항(조사일시, 조사내용 등), 조사를 실시하지 않을 경우 조사를 실시하지 않는 구체적인 사유 명시

(복지부)조사 분야 선정 → (공단)선정 분야에 따른 대상기관 분석, 중점 점검사항 확인 → (복지부)조사 대상기관 선정 → (공단)조사 대상기관 선정분석표 작성 → 조사 실시
※ 선정분석표는 선정기준, 중점점검사항, 청구경향, 민원제보 내용 등 포함
기획조사 대상기관은 조사유형별, 시설유형별, 지역별 형평 등을 고려하여 적정 조사비율이 유지되도록 조정

○ 보건복지부, 특별시·광역시·도 및 특별자치시·특별자치도·시·군·구(이하 “현지조사 주관기관”이라 한다)에서 선정
- 조사의 필요성, 시급성 및 과거조사 이력, 장기요양급여비용 등 선정기준의 적정성 등을 검토하여 조사여부를 결정

기 실시한 현지조사의 조사 대상기간과 의뢰된 조사 대상기간이 같은 경우.
다만, ① 조사 대상기간이 일부 다르거나 ② 조사 대상기간이 같다고 하더라도 위법행위가 의심되는 객관적이고 합리적인 증거를 확보한 경우 재조사 가능 (근거 : 행정조사기본법 제15조, 대법원 2008두10461, 대법원2004두10470판결 등)

신규개설 등의 사유로 장기요양급여비용 총 청구실적이 6개월 미만인 기관. 단, 조사대상 연계기관 등으로 조사가 필요하다고 판단되는 경우는 조사 가능

신고내용이 명백히 거짓인 경우
신고인의 행방을 알 수 없거나 신고인과 연락이 되지 않아 더 이상 조사를 진행할 수 없는 경우
신고인이 신고서나 증명자료 등에 대한 보완 요구를 2회 이상 받고도 보완 기간 내에 보완하지 아니한 경우
해당 장기요양기관에 대한 신고의 내용이 신고 이전에 언론매체 등을 통하여 공개된 경우
공단이나 다른 기관에서 이미 신고 내용과 관련된 조사 또는 확인이 진행 중이거나 이미 종료된 경우
신고내용에 해당하는 징수금이 시행규칙 별표3에 따른 포상금 지급기준에서 정한 최소기준에 미치지 못하는 경우
장기요양기관의 폐업, 자료제출 거부 등으로 신고내용의 사실여부를 확인할 수 없는 경우
신고인이 신고를 취소한 경우

□ 정기(기획)조사
○ 노인장기요양보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 사안을 중심으로 편법 또는 왜곡된 급여청구 행태를 보여 전면적 또는 부분적 조사가 필요하다고 판단되는 분야
○ 조사를 통해 문제점과 제도개선 사항을 발굴, 이에 대한 대안 제시

□ 수시(긴급)조사
○ 민원제보기관(실명의 제보에 한함)
- 부당청구 장기요양기관 신고포상금제도를 통해 신고된 기관 중 장기요양기관의 시설·인력운영 등에 관한 불법행위나 급여비용 부당청구 등에 대해 구체적인 사례와 증거를 제시하는 등 불법·부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관
○ 긴급조사가 필요한 기관
- 사회적 물의(대표자의 불법행위 등으로 인한 언론보도, 집단민원 제보 등)를 야기한 기관으로서, 수급자의 보호나 증거인멸 또는 폐업 우려가 있어 긴급조사가 필요한 기관
※ 특별자치시·특별자치도·시·군·구는 노인복지상담, 입소관리, 긴급전화 등의 자료를 매월 모니터링하여 시설 인력기준 위반, 장기요양급여 제공거부 등 불법행위가 발생하는 경우 즉시 현지조사 실시(노인복지법 제39조의6제2항에 따라 노인학대를 알게된 경우 즉시 노인보호전문기관 또는 수사기관에 신고)
※ 특히, 시설·인력 설치 및 변경신고 사항의 이행여부에 대해서는 신고 후 분기별 현장점검을 통해 확인하고, 법령 위반사항 발생 시 행정처분 실시
○ 대외기관에서 조사의뢰한 기관
- 검·경찰청, 국민권익위원회, 감사원, 노인보호전문기관 등이 노인장기요양보험법 위반 혐의로 의뢰한 기관으로서 불법행위 개연성이 높은 기관
○ 공단에서 조사의뢰한 기관
- (급여비용 심사결과 의뢰된 기관) 장기요양급여비용 심사(현지확인심사 포함) 과정에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 기관
- (급여사후 관리결과 의뢰된 기관) 급여비용 지급 후 공단의 급여사후 관리과정에서 부당청구의 개연성이 높아 현지조사가 필요한 기관
- (민원제보) 민원발생, 익명신고 등 모니터링 과정에서 부당청구의 개연성이 높아 현지조사가 필요한 기관
- (자료제출 거부기관) 법 제60조에 따른 장기요양급여 제공내용 확인과 관련한 자료제출 요구에 대하여 특별한 사유 없이 응하지 아니한 기관 등
○ 부당이 적발된 기관과 동일법인 또는 동일대표자가 운영하는 기관으로 부당 개연성이 높은 기관

○ 장기요양기관 (휴폐업 장기요양기관, 조사대상 연계기관* 포함) ○ 장기요양기관의 대표자 및 종사자
○ 장기요양급여를 받은 자
* 조사대상 연계기관
☞ 동일법인·대표자 등이 운영하는 기관 간 위법행위 관여 종사자의 이중 근무, 동일한 위법유형 발견 등 연계조사의 필요성이 인정되는 기관

○ 노인장기요양보험법령의 위반에 대한 신고나 민원이 접수된 경우 ○ 노인장기요양보험법령의 위반 혐의가 있는 경우
- 공단의 급여비용 심사결과, 이용지원 및 급여사후 관리과정 등에서 법령 등의 위반에 대한 혐의가 있거나,
- 다른 행정기관으로부터 부당청구 등 법령의 위반에 관한 혐의를 통보 또는 이첩 받는 경우
○ 사회적 문제가 야기된 사항 중 수급자 보호 등을 위해 긴급조사가 필요한 경우 ○ 그 밖에 거짓·부당청구 개연성이 높은 조사대상자가 증거인멸 또는 폐업 등의 우려가
있는 경우

○ 노인장기요양보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 제기된 사안에 대해 제도개선 및
올바른 청구문화 정착을 위해 불법·부당의 개연성이 높은 기관 등을 대상으로 정기적으로 실시하는 현지조사압니다.

정기(기획)조사와 수시(긴급)조사가 있습니다.

○ 장기요양기관의 시설·인력기준 등 법규 준수 여부, 장기요양급여 제공 및 비용청구의 적법·타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반 사항
※ 단, 조사대상 기관의 특성이나 사전분석 결과 나타난 부당개연성이 높은 분야 등을 고려하여 특정부분만을 대상으로 조사 가능

1. 현지조사
2. 급여의 제한, 지급보류 및 부당 이득금 환수
3. 행정처분
4. 과징금
5. 과태료 부과
6. 위반사실 공표
7. 벌칙 부과(형사고발)

○ 장기요양기관 운영의 적정성 등 장기요양사업 전반을 관리·감독 (부적정한 경우 경고·지정취소 등 행정처분으로 감독의 실효성 확보)
○ 불법·부당행위를 한 장기요양기관을 적발하여 장기요양보험 부당이득을 환수하는 등 장기요양보험 재정 누수 방지 및 수급질서 확립
○ 시설운영 및 제공된 급여가 법령 및 각종 고시·기준에 부합되는지 여부 확인 등으로 수급권 보호

○ ｢노인장기요양보험법｣(이하 “법”이라 한다) 제61조에 따라 보건복지부 장관, 특별시장· 광역시장·도시자 또는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장(이하 “현지조사 주관기관”이라 한다)이 그 소속 공무원으로 하여금 장기요양기관 또는 장기요양급여를 받은 자 등에게 질문하거나, 관계서류 검사 등의 방법에 의하여 행하는 현장조사