현지조사실시
F0311 현지조사 진행상황 및 결과보고(통보) 절차가 어떻게 되나요?
○ 현지조사 진행상황 보고(통보)
- 조사팀장은 주요 조치사항, 특이사항 등이 있는 경우 당일 일과 중 보건복지부 등에 서면보고하되, 긴급보고, 원격지 조사 등 불가피한 경우 유선 등으로 대체 가능
○ 조사팀장은 현지조사를 종결하기에 앞서 의뢰사항의 누락 여부 등 조사가 철저히 이루어졌는지에 대해 반드시 확인
○ 현지조사에서 확인된 타 법령 위반사항 및 장기요양급여비용 산정기준 등 제도개선사항, 장기요양기관의 건의사항 등을 청취하여 조사결과 종합보고 시 별도 항목으로 작성 보고(통보)
- 시·군·구 주관 조사 : 공단 → 시·군·구(제도개선 등 공통적 사안인 경우 시·도를 경유하여 보건복지부에 별도로 보고)
- 보건복지부 주관 조사 : 공단 → 보건복지부
○ 보건복지부 주관 조사의 경우 조사팀장은 현지조사가 종료된 후 ‘현지조사 지원 결과서’의 실적통계 및 관리 현황을 정확히 확인한 후 보건복지부에 보고 - 조사거부, 폐업(조사 실익이 없는 경우에 한 함), 조사유예 등 구분을 명확히 함
○ 공단은 ‘현지조사 의뢰에 따른 현지조사 실시 현황’을 반기별로 보건복지부에 보고 - 선정의뢰 현황, 조사 선정·제외 현황, 선정제외 사유, 행정처분 실시 현황 등을
포함하여 보고
○ (현지조사 결과의 관리) 시·군·구에서는 현지조사를 실시하게 된 경우 지체 없이 사회보장정보시스템(행복e음)의 “장기요양기관 관리 메뉴”를 통해 ‘현지조사 및 행정처분 실시현황’ 자료를 입력·관리
○ (현지조사 관련 자료의 보관) 현지조사자료 일체(단, 부속서류 제외)는 현지조사 주관기관(보건복지부 등)이 보관하며 공단은 사본 보관
(단, 공단과 업무협의를 한 경우에는 예외적으로 공단이 원본자료 일체 보관)
F0310 현지조사의 연기방법이 있나요?
○ 조사대상자가 다음의 사유로 부득이한 경우에 한해 서면요청(서식 5호)을 통한 조사 연기 가능
- 천재지변, 화재 또는 재해 등으로 조사수행이 어려운 경우
- 장기요양기관 대표자의 질병·해외체류 등으로 조사가 곤란하다고 인정되는 경우
※ 단, 대리인에게 위임 가능한 경우 연기대상에서 제외
- 권한 있는 기관(수사기관(검찰청, 경찰청) 등)에 관련 장부·증빙서류가 압수 또는 영치되어 자료의 열람 조사가 불가능한 경우
- 그밖에 이에 준하는 사유가 있을 때
※ 단, 증거인멸, 자료의 위·변조 등에 대비하여 필요시 조사자료 우선 징구 가능 ※ 근거:「행정조사기본법」 제18조제1항 및 같은법 시행령 제11조제1항
○ 현지조사 주관기관은 현지조사의 연기요청을 받은 때에는 7일 이내에 조사의 연기 여부를 결정하여 조사대상자에게 통지(서식 6호)
○ 현지조사 연기기간이 종료된 때에는 특별한 사유가 없으면 지체 없이 조사(서식 7호)를 시작
- 다만, 연기기간이 종료되기 전이라도 연기사유가 소멸되었거나 증거인멸 우려
등 긴급히 조사를 실시하여야 될 사유가 발생한 때에는 현지조사 재개통지에 그 사유를 기재하여 조사대상자에게 통지(서식 7호)후 현지조사 시작 가능
F0309 현지조사에서 조사 대상기간 변경신청은 어떻게 하나요?
○ 조사 대상기간의 변경 등
- 조사팀장은 당해 조사를 지원하는 과정에서 조사 대상기간, 조사인력 및 조사(출장)기간의 변경사항이 발생하는 경우 조사종료일 전까지 구체적인 사유를 기재하여 ‘현지조사 주요 변경사항 신청서(서식 8호)’를 작성하여 현지조사 주관기관에 보고(통보)
※ 조사 대상기간, 조사기간, 조사인력 변경은 현지조사 주관기관의 사전 승인 필요
- 현지조사 주관기관은 변경요청 사안에 대한 타당성을 검토할 때 ‘현장조사서’의 소속공무원으로 하여금 조사현장 상황에 대한 구체적 판단(조사 대상기간 등 변경의 타당성 있는 근거확인 등)을 거침
- 소속 공무원의 현장상황 확인 등을 거쳐 조사 대상기간 등 주요사항에 변경이 있는 경우, 행정관청은 ‘현지조사 주요변경사항 통지서(서식 9호)’를 발행하고, - 조사를 수행하는 담당공무원은 기관장 직인이 날인된 ‘현장조사서’, ‘장기요양급여 관계서류 제출요구서’ 등에 변경사항 및 조사반 전원의 성명을 명확히 기재하여 재발행하여야 하며,
- 조사를 수행하는 담당공무원이 조사현장에서 주요변경사항을 조사 대상자에게 설명하고 서명을 받음. 다만, 예기치 못한 출장 등 정당한 사유가 있는 경우 이메일·팩스 등으로 조사팀장에게 관련 자료를 송부하여 조사팀장으로 하여금 조사대상자에게 설명
※ 조사인력 내에서 조사팀장을 변경하는 경우, 구두로 조사대상자(장기요양기관의 대표자 등)에게 통보
F0308 현지조사에서 조사방법을 알려주세요
① 조사의 착수(현지조사 실시 중 조사자는 다음 사항을 준수)
- 조사개시와 동시에 조사대상자에게 조사자가 ‘현장조사서’ 등에 기재된 성명과 동일인임을 나타내는 증표(공무원 신분증 등), 보건복지부장관 등의 직인이 날인된 ‘현장조사서(원본 또는 사본)’, ‘장기요양기관 현지조사 안내문’, ‘장기요양급여 관계서류 제출요구서(원본 또는 사본)’ 등 제시
Ⅲ
- 조사개시 전 조사대상자에게 현지조사의 이해, 권리구제제도 안내 등의 내용을 담은 ‘장기요양기관 현지조사 안내문(서식 4호)’을 교부하고, 필요한 사항을 조사대상자에게 사전 설명한 후 현지조사 동의 또는 거부 의사 확인
- 조사대상자가 조사를 거부할 경우 행정조사 명령위반 등에 따라 예상되는 불이익 등에 대해 안내
- 조사대상자가 조사를 최종적으로 거부할 경우 이에 대한 사실확인서 등 관련 사실관계를 확인할 수 있는 자료 확보
② 각종자료 및 사실관계 확인
- 장기요양기관의 인력·시설 등의 현황, 장기요양급여제공기록지 등 법정 보존의무서류 및 기타 급여비용 청구 근거자료 등을 확인
- 노인장기요양보험 관련법령에서 규정한 시설·인력기준, 장기요양 급여비용 청구내용 등 장기요양급여제공 관련 사실관계 확인
- 시설·인력기준 등과 관련하여 필요시 관계법령(노인복지법, 사회복지사업법 등)에서 규정한 기록관리 자료와 부합여부 등 사실관계 확인
- 현지조사 중 사실관계에 확인이 필요할 경우 장기요양기관 종사자와 수급자 등 관계인에게 자료제출을 요구하거나 질문하여 사실관계를 검토하고, 사실확인서 등 객관적 자료 확보
※ 근거:「노인장기요양보험법」 제61조
- 조사원과 조사대상자는 조사과정을 방해하지 아니하는 범위 안에서 현지조사의 과정을 녹음하거나 녹화할 수 있으며, 녹음이나 녹화를 하는 경우 사전에 해당 당해 행정기관의 장에게 통지
※ 근거:「행정조사기본법」 제23조 제3항, 제4항 ③ 자료영치
- 조사대상자 또는 그 대리인 등 장기요양기관 관계자 입회하에 ‘영치조서(서식 12호)’ 2부를 작성, 입회인과 함께 서명날인하고 1부를 입회인에게 교부
- 영치 자료 검토 결과 당해 조사와 관련이 없다고 인정되거나 현지조사의 목적 달성 등으로 필요가 없는 경우에는 지체 없이 반환 조치
※ 근거:「행정조사기본법」 제13조제3항
- 조사원은 조사 대상기관의 업무가 사실상 불가능하게 될 우려가 있는 때에는 자료 등을 사진촬영 또는 사본으로 갈음. 다만, 증거인멸의 우려가 있는 경우에는 원본을 영치
④ 확인내용의 설명 및 확인서 징구
- 조사팀장은 조사결과에 따른 개괄적 부당내용 등 조사기간 동안 확인한 내용을 조사대상자에게 설명
- 조사반은 현지조사 기간 동안 확인한 모든 내용을 종합하여 조사대상자로부터 ‘확인서(서식 11호)’에 서명날인을 받음
- 확인서에는 조사 대상기간, 불법행위, 부당청구 내용 등을 기재하고, 부당내용을 확인할 수 있는 증빙자료를 첨부
- 조사대상자가 확인서의 작성·날인을 거부하는 경우에는 확인서에 날인거부 사실을 기재하고, 확인한 내용을 관계 공무원 또는 현지조사 팀장(원)이 기재한 후 조사자 전원이 연대하여 서명
- 현지조사를 거부하거나 관계 자료를 미제출하는 등의 조사대상자에 대해서는 조사명령위반 등에 대한 제재조항에 대하여 자세한 설명을 하고, ‘장기요양급여 관계서류 제출요구서(서식 10호)’에 서명 또는 날인을 받은 후 “자료제출명령위반”에 대한 확인서 징구
※ 「장기요양급여 관계서류 제출요구서」 서식에 서명 또는 날인 거부 시 확인서 날인 거부한 경우와 동일한 방법에 따라서 처리
- 조사에서 확인된 내용이 노인복지법, 사회복지사업법, 의료법 등 타법 위반사항이 있는 경우 해당 종사자 등 관련자에게 확인서 별도 징구(책임소재 명확화)
F0307 현지조사의 내용은 무엇인가요?
○ 장기요양기관의 시설·인력기준 등 법규 준수 여부, 장기요양급여 제공 및 비용청구의 적법·타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반 사항
※ 단, 조사 대상기관의 특성이나 사전분석 결과 나타난 취약부분 등을 고려하여 특정 부분만을 대상으로 조사 가능
※ 현지조사의 내용은 기본항목과 장기요양급여관련내용으로 구분됩니다.
F0306 현지조사의 통지 및 착수과정에 대해 알려주세요
○ 현지조사 주관기관은 조사개시 7일 전까지 ‘현장조사서’ 및 ‘장기요양급여 관계서류 제출요구서’를 조사대상자(장기요양기관 대표자 등)에게 서면으로 통지
- 사전통지 가능 건: 정기(기획)조사 건(단, 인력을 허위로 등록한 것으로 의심되는 경우 제외), 배상책임보험 미가입건, 현지확인심사 중 현지조사 전환건 등
- 다만, 증거인멸 우려 등으로 조사 목적을 달성하기 어렵다고 판단되는 경우
조사개시와 동시에 조사대상자(장기요양기관 대표자 등)에게 대면(對面)하여 서면 또는 구두의 방법으로 통지
※ 근거 : 「행정조사기본법」 제11조1항 및 제17조제1항 ○ 현지조사 시 조사자는 다음 사항을 준수
- ‘현장조사서(서식 3호)’의 소속 공무원은 신분증, 소속 기관장 직인이 날인된 현장조사서(원본 또는 사본) 및 ‘장기요양급여 관계서류 제출요구서 등’ 제시- 조사목적, 조사기간·장소, 조사자의 성명·직위, 조사범위와 내용, 제출자료, 조사거부에 대한 제재(근거법령 및 조항 포함), 그 밖에 현지조사 관련 필요한 사항을 장기요양기관 대표자 등에게 구두의 방법 등으로 사전 설명
※ ‘현장조사서<서식3호>’ 에 조사목적을 구체적으로 기재하여야 함.
예시 시설·인력기준, 주야간보호 기준, 방문요양 서비스 제공기준 등 준수 여부, 장기요양급여 제공 및 비용청구의 적법·타당성 여부 확인
F0305 수시(긴급) 현지조사의 조사기간은 어떻게 되나요?
○ 수시조사 기간은 조사선정 사유 등을 감안하여, 부당개연성이 있는 기간과 조사시점을 기준으로 최근 지급된 3개월의 장기요양급여제공분을 포함하여 최대36개월 범위 내에서 대상기간을 선정
○ 긴급조사는 수시조사에 준하여 조사 대상기간을 정하되, 검·경찰 등 대외기관에서 의뢰한 장기요양기관은 수사범위 등 문제가 야기된 기간을 판단하여 동 기간과 최근 지급된 3개월을 포함하여 36개월 범위 내에서 조사
※ 긴급조사 : 거짓·부당청구 혐의가 있는 장기요양기관이 증거인멸·폐업 등의 우려, 사회적 물의 야기, 기타 장기요양보험 급여비용 청구 등과 연계하여 긴급한 조사가 필요한 경우 실시
장기요양급여비용이 지급된(이하“지급된”) 기간 중, 부당개연성이 있는 기간(의뢰기간)과 현장조사서 발부일 기준으로 최근 지급된 3개월 급여제공분을 포함하되, 타당성·객관성을 상실하거나 조사 실익이 없는 기간은 제외하고 최대 36개월의 급여제공분을 조사대상기간으로 함
F0304 정기(기획) 현지조사의 조사기긴은 어떻게 되나요?
○ 정기(기획)조사는 현지조사 시점을 기준으로 장기요양 급여비용이 지급된 최근 6개월 급여제공분에 대한 조사를 원칙으로 하되,
○ 조사과정 중 거짓·부당청구가 확인되는 경우에는 현재 조사 시점에서 최근 지급된 장기요양급여 제공분을 포함하여 최대 36개월 범위 내에서 발생 시점까지 소급하여 조사
F0303 현지조사 기간은 어떻게 되나요?
○ 현지조사기간은 기관 당 4일을 원칙으로 하되 필요한 경우 조정 가능
※ 장기요양기관의 특성(급여종별, 청구 건수 및 금액 등) 및 조사 대상기간, 선정사유 등에 따라 조사계획 수립 시 적정한 조사기간으로 조정 가능
F0302 현지조사에서 행정기관의 공단인력 파견요청 절차를 알려주세요
○ 공문으로 파견 요청하되 다음 사항을 명시 - 근거 : 노인장기요양보험법 제61조제3항
- 비용 : 국민건강보험공단에 기 확보된 현지조사 관련 예산 사용
- 인원 : ○명(조사 대상 기관 특성에 맞게 3~5명 등으로 표시 가능)
- 파견기간 : 4일[’18.○.○~○.○](단, 조사가 연장될 경우 파견기간 연장)
F0301 현지조사에서 현지조사반은 어떻게 구성되나요?
○ 현지조사 주관기관은 공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성하되 조사반의 인력은 4명을 원칙으로 함
- 현지조사의 종류, 장기요양기관의 특성(급여종별, 청구건수 및 금액 등), 조사 대상기간, 선정사유 등에 따라 조정 가능
※ 노인학대 등 사안에 따라 노인보호전문기관 등 관련기관 전문가 활용
- 특별한 사유가 없는 한 공단의 인력을 지원받아 조사를 실시하며,
- 공단의 전문인력은 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 급여비용 정산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무에 지원
○ 조사반은 현지조사 주관기관의 조사담당자를 반장으로, 공단의 선임자를 조사팀장으로 하여 수행
○ 조사요원의 제척·기피
- 조사요원이 장기요양기관 대표자 등과 친인척 관계에 있거나, 조사 대상기관에 근무한 경력이 있는 경우, 학연·지연 등 특별한 이해관계가 있는 경우, 기타 객관적이고 공정한 조사를 기대하기 어려운 경우 등은 해당 기관 조사반 편성시 제외